北交所福丽特邮币交易平台：

   本人________(身份证号码：_________________________)因个人原因不能亲自到北交所福丽特邮币交易平台办理提货相关手续，兹委托________（身份证号码：________________________）作为我的代理人，全权代表我办理平台提货事项，由此产生的一切后果由本人承担。

具体提货信息如下：_________________________________________________________________

提货单号：________________________

所提藏品名称：_______________________

所提藏品数量：___________

委托期限自______年____月____日起至上述提货事项完成之日止，不得转委托。

                                                        委托人：____________________________

                                                                     _____年____月____日

2015年10月21日